Rivaroxaban vs Warfarin per la fibrillazione atriale nella popolazione con insufficienza renale cronica

Rivaroxaban, un anticoagulante orale diretto (DOAC), è associato a una migliore efficacia e una sicurezza simile rispetto al warfarin nei pazienti con malattia renale cronica non dialisi-dipendente (CKD).

Min Jun, PhD, MScMed, del George Institute for Global Health di Sydney, in Australia, e colleghi hanno condotto uno studio retrospettivo su 55.568 adulti con fibrillazione atriale provenienti da Australia e Canada, inclusi 27.784 utilizzatori di rivaroxaban abbinati a 27.784 utilizzatori di warfarin. L'età media della coorte abbinata era di 74 anni. Della coorte, il 33,5% aveva una filtrazione glomerulare stimata (eGFR; in mL/min/1,73 m2) inferiore a 60, incluso il 2,4% complessivo con un eGFR inferiore a 30 (la maggior parte con eGFR 15-29).

Rispetto all’uso di warfarin, l’uso di rivaroxaban è stato associato a una riduzione del rischio del 28%, 22%, 30% e 22% dell’endpoint composito di morte, ictus e attacco ischemico transitorio entro 1 anno tra i pazienti con un eGFR pari o superiore a 60 , 45-59, 30-44 e meno di 30, rispettivamente. Tutti i risultati erano significativi ad eccezione del gruppo eGFR 45-59.

Il rischio di sanguinamento maggiore che richiedeva il ricovero in ospedale non differiva tra gli utilizzatori di rivaroxaban e warfarin nelle categorie di eGFR inferiori a 60. I pazienti con un eGFR pari o superiore a 60 che utilizzavano rivaroxaban, tuttavia, avevano una riduzione significativa del 25% del rischio di sanguinamento maggiore.

Gli inquirenti invitano comunque alla prudenza.

“Rimangono prove insufficienti per stabilire benefici o danni dei DOAC o del warfarin nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata, che sono stati in gran parte esclusi dagli studi randomizzati”.

In un editoriale di accompagnamento, Marisa Battistella, HBSc, BScPhm, Pharm D, dell'University Health Network di Toronto, Ontario, Canada, e colleghi hanno sottolineato che solo il 2,4% della coorte aveva un eGFR inferiore a 30, il che potrebbe indicare una prescrizione bias contro i DOAC in questo gruppo di pazienti. I DOAC, come rivaroxaban, vengono parzialmente eliminati per via renale e possono accumularsi, hanno ribadito. Il dottor Battistella e collaboratori hanno sottolineato che le linee guida differiscono notevolmente nel fornire indicazioni per i pazienti con un eGFR inferiore a 30, in particolare quelli in dialisi. Il dosaggio rimane una decisione cruciale sia per l’efficacia che per la sicurezza. L’aggiunta del noto rischio di sanguinamento associato alla malattia renale cronica rimane una delle principali preoccupazioni.

"Considerando le prove esistenti sull'uso di anticoagulanti nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata, è chiaro che un agente non è la pozione magica sopra tutte le altre", hanno scritto gli editorialisti. “Tuttavia, Ha et al. sono stati in grado di aggiungere a un corpus limitato di prove reali che dimostrano l’efficacia e la sicurezza di rivaroxaban nei pazienti con eGFR <30 ml/min/1,73 m2. Sono necessari studi più approfonditi per demistificare il ruolo dei DOAC nell’intero spettro della funzionalità renale”.

Divulgazione: alcuni autori dello studio hanno dichiarato affiliazioni con aziende biotecnologiche, farmaceutiche e/o di dispositivi. Si prega di consultare il riferimento originale per un elenco completo delle divulgazioni degli autori.

Riferimenti

Ha JT, Scaria A, Andrade J, et al. Sicurezza ed efficacia di rivaroxaban rispetto a warfarin rispetto ai livelli di GFR nella fibrillazione atriale: uno studio basato sulla popolazione in Australia e Canada. Med. Rene. 16;5(7):100675. doi:10.1016/j.xkme.2023.10067

Mohsen M, Zhang T, Battistella M. Anticoagulazione nella CKD: prove e tribolazioni. Med. Rene. 16;5(7). Pubblicato l'8 giugno 2023. doi:10.1016/j.xkme.2023.100686