FRAGILE

AMSTERDAM, Paesi Bassi – Con una scoperta a sorpresa che va contro più di un decennio di ricerca su pazienti più giovani, uno studio randomizzato e multicentrico su anziani fragili ha dimostrato che sospendendo il warfarin i pazienti assumono invece uno dei farmaci non-farmaci più recentemente disponibili. Gli anticoagulanti orali VKA (NAO) aumentano significativamente il rischio di sanguinamento maggiore o clinicamente rilevante.

"I risultati si sono rivelati diversi da quanto ci aspettassimo", ha affermato Linda Joosten, MD (University Medical Center Utrecht, Paesi Bassi), che ha presentato domenica lo studio Hot Line al Congresso della Società Europea di Cardiologia 2023. “L’ipotesi di questo studio di superiorità era che il passaggio da un VKA a un NAO porta a meno sanguinamenti; tuttavia, abbiamo osservato il contrario”.

Lo studio è stato interrotto a seguito di un'analisi provvisoria da parte del comitato per la sicurezza e il monitoraggio dei dati, "perché il passaggio da un VKA a un NAO era chiaramente controindicato", ha detto Joosten.

I risultati si sono rivelati diversi da quanto ci aspettavamo.Linda Joosten

Il moderatore della sessione, Carlos Aguiar, MD (Ospedale Santa Cruz, Lisbona, Portogallo), ha definito i risultati “sorprendenti”. Quello che dovrebbero portare a casa, ha detto, è che “in assenza di dati di studi randomizzati e controllati, dovremmo essere molto cauti nell’estrapolare i dati dagli studi di riferimento alle popolazioni non arruolate in essi”.

FRAIL-AF è stato pubblicato contemporaneamente nella Circolazione.

Risultati inaspettati

Da quando il primo inibitore della trombina, dabigatran, seguito a breve dagli inibitori del fattore Xa, apixaban, rivaroxaban ed edoxban, è entrato per la prima volta negli studi clinici dieci anni e mezzo fa, la classe dei NAO ha costantemente dimostrato una superiorità rispetto al warfarin in termini di sicurezza, con i pazienti che preferiscono la comodità di una pillola che non richiede il monitoraggio dell’INR. Ma i pazienti anziani, in particolare quelli fragili, sono stati esclusi da questi studi. Poiché questa popolazione è particolarmente suscettibile alle cadute e al sanguinamento, si è ipotizzato che anche i pazienti fragili probabilmente se la sarebbero cavata meglio con gli agenti più recenti. Mentre la prevalenza della fragilità nella comunità è del 12%, tale cifra sale al 18% negli anziani, un gruppo che deve affrontare anche un rischio maggiore sia di fibrillazione atriale che di ictus.

Come ha osservato Joosten, le attuali linee guida ESC sulla fibrillazione atriale, a partire dal 2020, specificano che i pazienti con fibrillazione atriale di nuova diagnosi dovrebbero iniziare un NAO (Classe IA); inoltre, che i pazienti in terapia con warfarin con un tempo nell'intervallo terapeutico (TTR) basso dovrebbero passare a un NAO. Un documento di consenso di esperti del 2023 sulla gestione dell’aritmia nella fragilità, pubblicato dalla European Heart Rhythm Association, ha fatto un ulteriore passo avanti suggerendo che i vantaggi di un NAO rispetto al warfarin erano “probabilmente coerenti nei pazienti con fibrillazione atriale fragili e non fragili”.

Ma tale estrapolazione da adulti più giovani non era mai stata testata, dando il via allo studio FRAIL-AF avviato dai ricercatori. Joosten e colleghi, incluso il ricercatore principale Geert-Jan Geersing, MD, PhD (Centro medico universitario di Utrecht), hanno randomizzato 1.330 pazienti stabili in terapia con VKA per fibrillazione atriale non valvolare in ambito ambulatoriale. L’età media era di 83 anni, poco più di un terzo dei pazienti erano donne, il punteggio medio del Groningen Frailty Indicator era 4 e le comorbilità erano comuni.

Lo studio era in aperto e sono stati utilizzati tutti e quattro i DOAC commerciali, il più comune è stato rivaroxaban (50,2%), seguito da apixaban (17,4%), edoxaban (16,5%) e dabigatran (8,6%).

A un anno, il composito di sanguinamenti maggiori e clinicamente rilevanti si era verificato nel 9,4% del braccio VKA e nel 15,3% del braccio NAO (HR 1,69; IC 95%: 1,23-2,32). Analizzati separatamente, i tassi di sanguinamento maggiore (2,4 vs 3,6, HR 1,52; IC 95%: 0,81-2,87) e di sanguinamenti clinicamente rilevanti (7,4 vs 12,9, HR 1,77; IC 95% 1,24-2,52) erano tutti significativamente più bassi nel braccio VKA .

"FRAIL-AF è uno studio unico in quanto è il primo studio randomizzato sui NOAC che ha incluso esclusivamente pazienti anziani fragili", ha osservato Joosten. “Senza una chiara indicazione, il passaggio dagli anticoagulanti VKA agli anticoagulanti NAO non dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti anziani fragili con fibrillazione atriale”.